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2014 • Hessisches Ärzteblatt

Fortbildung

Fortbildung für Med. Fachangestellte / Arzthelferinnen Carl-Oelemann-Schule

der ofﬁziellen, schriftlichen Form und der

interdisziplinären, oft multiprofessionel-

len Autorschaft breite Akzeptanz und hohe

Autorität erreichen kann. Außerdem bie-

tet eine Policy nicht nur für die Mitarbei-

ter, Patienten und Angehörigen Vorteile,

sondern dient darüber hinaus der Institu-

tion als Qualitätsmerkmal, welches für

Zertiﬁzierungen, Patientenakquise und den

Wettbewerb mit anderen Institutionen im

Gesundheitswesen von hohem Wert sein

kann. Auch auf die orientierende, unter-

stützende Funktion einer Policy für die

Rechtsprechung und Gesetzgebung sei

noch einmal hingewiesen.

1.2. Policies zu Entscheidung en

am Lebens ende

Untersucht man, für welche Themen und

Problemfelder institutionelle Policies im

Gesundheitswesen weltweit existieren, so

fällt auf, dass am häuﬁgsten das Thema

des Reanimationsverzichts angesprochen

wird („Do Not Attempt Resuscitation

(DNAR)-Policies“) [41,15,10,11]. Einer kana-

dischen Untersuchung zufolge verfügen

etwa die Hälfte aller staatlichen Kranken-

häuser in Kanada über eine DNAR-Policy

[29]. Eine Umfrage unter niederländischen

Krankenhäusern ergab sogar, dass 60 Pro-

zent aller befragten Krankenhäuser dort

Policies zum Thema Reanimationsverzicht

besitzen [19]. Eine DNAR-Policy ist für

Krankenhäuser in den USA unerlässliche

Bedingung für die Akkreditierung durch

die Joint Commission on the Accreditation

of Healthcare Organizations [32].

In Ländern, in denen ärztliche Tötung auf

Verlangen oder ärztlich assistierter Suizid

unter strengen Auﬂagen gesetzlich erlaubt

und geregelt sind, ﬁnden sich ethisch-

rechtliche Policies in Krankenhäusern und

Heimen, die sich detailliert zu diesen The-

men positionieren [20,18,14]. Zu anderen

gislatives Vakuum mit einer judikativen

Unsicherheit verbindet, ist es nur allzu

verständlich, wenn die Patienten, ihre An-

gehörigen und die medizinischen Entschei-

dungsträger verunsichert sind. Die Verun-

sicherung der Ärzte und Pﬂegekräfte wird

noch dadurch verstärkt, dass sie im Rah-

men ihrer Ausbildung nur unzureichend

auf klinische Entscheidungssituationen vor-

bereitet werden. Die resultierenden Män-

gel gliedern sich in Wissenslücken und

Kommunikationsdeﬁzite [26]. Rechtliches

und ethisches Orientierungswissen wird

in der ärztlichen wie pﬂegerischen Aus-,

Fort- und Weiterbildung kaum unterrichtet

[16]. Selbst bei erfahrenen Ärzten wurde

diesbezüglich ein eklatanter Informations-

bedarf festgestellt, wie eine bundesweite

Befragung neurologischer Chefärzte auf-

wies [4]. Erst in den vergangenen Jahren

wurde in Deutschland begonnen, ethische,

rechtliche, kommunikative und palliativ-

medizinische Inhalte in die Aus-, Fort- und

Weiterbildung der Ärzte und Pﬂegekräfte

zu integrieren [34,23].

Hinzu kommen Kommunikationsdeﬁzite:

Ärzte vermeiden es regelmäßig, mit ihren

Patienten über das Thema Lebensende

und die dringend notwendige Vorsorge zu

sprechen [28]. Sie schieben solche Ge-

spräche in der Regel auf, bis das Thema

wegen terminaler Symptome unabwend-

bar geworden ist [22]. Wenn sie es schließ-

lich thematisieren, geschieht dies häuﬁg

in einer inadäquaten Weise [38]. Dabei

kann durch rechtzeitige und kompetente

Kommunikation den Patienten eine effek-

tive Vorsorge ermöglicht werden [31]. Viele

Patienten trauen sich nicht, ihren Arzt mit

den Gedanken an Tod und Sterben zu kon-

frontieren [21], wünschen sich jedoch, ihr

Arzt spräche von sich aus dieses Thema

an [9,37].

Aus all diesen Gründen wird ersichtlich,

weshalb eine gerechtfertigte Reaktion auf

die beschriebenen Deﬁzite darin bestehen

klinisch relevanten Fragen, insbesondere

zum Umgang mit Patientenverfügungen,

ﬁnden sich deutlich weniger Policies [29].

Im deutschen Gesundheitswesen existiert

diese Kultur institutioneller Policies bis-

lang nicht in nennenswertem Maß. Selbst

die sonst eher am marktwirtschaftlichen

Paradigma ausgerichteten privaten Klinik-

betreiber besitzen kaum solche Policies.

Dabei sind die zu Grunde liegenden Ent-

scheidungskonﬂikte in Deutschland eben-

so vorhanden wie in den Ländern, die sol-

che institutionellen Policies bereits im

breiten Stil eingeführt haben.

In Deutschland war das prominente medi-

zinethische Thema der vergangenen zehn

Jahre die „Sterbehilfe“ bzw. das Sterben-

lassen [24], insbesondere seit der Bun-

desgerichtshof am 17. März 2003 in einer

Aufsehen erregenden Entscheidung die

Verbindlichkeit der Patientenverfügungen

betont, gleichzeitig aber auch zahlreiche

Fragen neu aufgeworfen hat [6]. Dem Bun-

desgerichthof ist es sowohl in diesem Be-

schluss als auch in einer thematisch ver-

wandten Entscheidung vom 8. Juni 2005

nicht gelungen, das geltende Recht un-

missverständlich darzustellen [7]. Die

Rich ter waren sich mit der deutschen Be-

völkerung und der Politik einig, dass ein

Gesetz über Patientenverfügungen drin-

gend erforderlich sei. Erst 2009 verab-

schiedete der Bundestag das „Dritte Ge-

setz zur Änderung des Betreuungsrechts“,

welches zumindest einige zivilrechtliche

Fragen zur Patientenverfügung und zum

Therapieverzicht am Lebensende klärte [44].

Einige Monate später stellte der 2. Straf-

senat des Bundesgerichtshofes auch die

strafrechtlichen Grenzen zwischen erlaub-

tem Sterbenlassen und strafbarer Tötung

auf Verlangen klar [8].

In den Jahren vor 2009 bestand daher

eine große Rechtsunsicherheit bei allen

Beteiligten. Wenn sich wie damals ein le-

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